東京都中野区開業
鈴木設矢



はじめに

オクルーザーFPD-705/703

 著者は日ごろから、10歳の時の治療は10歳のための治療ではなく、よりよい80歳になるために10歳の時に何をすべきかと考えて治療に当たっている。保存・補綴・口腔外科・歯周・矯正のそれぞれの歯科治療も経時的に考察すべき事柄である。
 近年、形態と機能の相互関係が注目されてきている。機能が正しく働いて、外力が正しく作用すれば生体はバランスを保ち、形態も正しくその形を維持し、外力に応じて生体は変化をする。咀嚼を含めた生体のバランスが良いものは無駄がなく、安定して、美しい形態を得て、かつ維持しているのは自然界の摂理である。
 歯列や顎骨の形態も外力によって変形することは古代ギリシャのヒポクラテスの時代から知られている。咀嚼による外力や口腔周辺の種々な習癖によるポスチャー(posture・姿勢位)の外力による生体力学的要因により、顔面、歯列に作用して顎顔面変形症、歯列不正、顎関節症、歯周疾患などに深く関与している。これらの外力が口腔周囲のみならず、頭・首・下顎が連動している結果、全身の疾患に関与しているのは当然の結果である。日本咀嚼学会では『噛む効果』を日本教文社から出版し、咀嚼と全身の問題を子供、成人、老人と経時的にとりあげ、咀嚼の重要性を警鐘している。
 臨床的にも、歯科処置のみではなく、生体をよりよく維持するためには正しく噛む効用とポスチャーを重視して、より安定した咬合を維持するように指導、治療を行う必要性がこれからの重要な課題と考えている。
 歯列不正、歯周疾患、補綴修復物の破折、顎関節症など咬合に関与する治療の場合、デンタルプレスケールとオクルーザーで咬合状態をチェックし、必要に応じて、以下の日常生活の注意と訓練を行っている。

  1. 姿勢保持の訓練
    1. 全身のポスチャー
    2. 口腔のポスチャー
  2. 食事の咀嚼訓練
  3. ガムとチューブによる咀嚼訓練
    1. ガムによる咀嚼訓練
    2. チューブによる咀嚼訓練
今回、床矯正治療と咀嚼訓練による咬合機能の回復について、
デンタルプレスケールとオクルーザーを使用した経時結果から報告する。

Ⅰ 姿勢保持の訓練

 日常生活の姿勢を是正するためには、 本人の強い意志と周囲の家族からの注意と指摘が必要である。

1)全身のポスチャー

図①

写真① 外力(頬杖)により変形したと考えられる口腔。このような口腔を形成した破壊的なポスチャーに対抗できる歯科治療は考えられない。機能が形態を決定しているのであって形態を整えても機能は形態に追従しない。将来を考えて、間違った機能を正すべきである。

 頭部と脊椎の姿勢が、顎機能障害にかかりやすい因子として位置付けられており、骨格性の不正咬合や咬合不調和などと同列に扱われている。咬合機能はポスチャーの影響を受け、問題がある場合はこれが顎口腔系の適応限界を越え、機能障害を引き起こす可能性がある。
 頭部姿勢では頭部が前方にある猫背(forward head posture, FHP)の是正は不可欠である。AngleのⅡ級の不正咬合と猫背との相関関係は高く、典型的な成人顎関節症患者には 過蓋咬合あるいはII級の咬合と猫背が認められるとの報告がある。猫背の姿勢は頭部が前方に位置するために気道を狭くする。その結果、後頭部を後ろに反らせて気道を確保しようとして、無意識に口を開く傾向となり、鼻疾患による口呼吸と同様な原因ともなる。
 猫背は日常の生活と歩行時の姿勢に常に注意を図る必要がある。椅子での生活が主となった生活様式で、姿勢を正せない場合はHAG社製の「バランスチェア」の使用を薦めている(図①)。
 片側の噛みぐせがある場合は、噛みぐせのある方に首が傾斜し、肩が落ちている。首の位置を正しくすることと、ショルダーバッグなどを傾いた側の肩にかけることに注意する。片側噛みのある方を下にして就寝する傾向があるので、枕等を利用して、正面を向いて寝るように心がける。頬杖も同様に、歯列や下顎位の変化に影響を与えるので、これらの悪習癖を正す自覚が必要である(写真①)。

2)口腔のポスチャー

 咀嚼訓練により咬合の機能とバランスを作り、口腔周囲筋の弛緩や異常緊張を取り除き、歯列や顎などを正しいポスチャーに保ち、それを維持することを目的としている。
 歯列は前歯部では舌による舌圧力と口輪筋による口唇圧、臼歯部では頬筋の頬圧と舌の舌圧のバランスのとれた環境にあり、この環境バランスが保てないと、顔面の形態・歯列・発音に大きな影響が出てくる。

(1)舌のポスチャー

 常に舌背は口蓋に接触しているよう注意する。嚥下時に舌を前に押しつけたり、上下の歯の間に舌を入れる悪習癖は是正する必要がある(写真②③)。会得できない場合には必ず後戻りをする。


写真② 舌のポスチャーが悪いために生じた臼歯部の開咬の症例。


写真③ 治療後の口腔。


写真④ 口呼吸をしていたために生じた6歳(左写真)から9歳(右写真)の顔貌の変化。口呼吸を止められない子供にこの写真を提示し、将来への影響を説明することで、常に口を閉じて、正しいリップシールを保つように本人が努力する意識を促すには効果的である。子供もきれいな大人になりたいと思っている。(BIOBLOC Dr.JOHN MEWの厚意により引用)

(2)口のポスチャー

 口呼吸が口のポスチャーを悪くしている。口呼吸は口輪筋の力を弱くしている。その結果、咀嚼時に舌と口輪筋の力のバランスを取るためにオトガイ筋が緊張する。この緊張が下顎の発育を抑制し、成長を阻害している。口呼吸の原因が鼻閉などに由来する場合は耳鼻咽喉科等での治療が必要である。
 常に唇を閉じている状態のリップシールを保つ意識を持たせることが大切である。
 特に子供の場合は口を閉じられないまま成長した悪い例を見せて、警鐘するのが一番効果的である(写真④)。
 治療としては、左右の口角にバンドエイドを張り、その緊張により自覚を促すか、あるいは上下の口唇の間に、楊枝をくわえて、これが落ちないように指導している。
 口唇の力は男女、年齢差はなく約2kgであり、口呼吸をしている場合は1kg以下の値を示す。棒ばかりに紐付きボタンをつけて口唇力を測定する。もしも測定値が低く、 口唇力を増強するには、上下の唇のうらにコットンロールを入れて、30分間閉じる訓練を指示する。

Ⅱ 食事の咀嚼訓練

 咀嚼運動は歩行、呼吸とともに典型的なリズム運動であり、そのリズムは脳幹に位置するニューロン集団(咀嚼リズム発生器)によって形成され、小脳における咀嚼運動学習を練習によって体で覚える運動性記憶としての運動反射を獲得されている。咀嚼は歯根膜の感覚受容器と閉口筋中の筋紡錘とに発する反射が主たる役割を果たしている。特に機械的な歯牙接触時による歯根膜の感覚情報と感覚受容器からの反射が咀嚼筋活動を微妙に調整している。咀嚼力は随意的に調整できるが、通常は無意識のうちに反射的に調整されている。
 咀嚼力の低下と咬合のアンバランスを正す訓練には歯根膜の感覚受容器の感受性を高めて、咀嚼のリズムを獲得する訓練が必要である。歯の接触する時間は起きている時が約5分、就寝時は約15分である。この5分の咀嚼の時間と咀嚼力、噛みぐせによる咬合バランスが生体に影響を与えている。
 正常者としての咬合力、平均咬合圧力、咬合面積の値は粥川の報告を参照している(図②)。粥川は左右の咬合バランスの差が15%以上あると、咬合力は低下するとも報告している。

図② 正常咬合者および各不正咬合者群の咬合面積、平均圧力、咬合力(平均)

咬合面積(mm2 42.8021.7512.8027.4611.48
平均圧力(MPa) 7.427.558.036.847.85
咬合力(N) 315.60162.7599.25187.0087.50

粥川の論文より引用。著者はこの値を基準としている。

 平成6年度の口腔機能発達研究委員会の調査では食事中、献立の内容にかかわらず、水や牛乳、お茶を飲む習慣がある幼稚園児、小学生、中学生は55~60%に及んでいると報告している。咀嚼の回数を減少させているのは食事中の飲み物であり、食卓から、お茶、水などを除くように指導している。卵かけご飯などの水分系の多い、流し込む食事の制限をし、動植物系の繊維の多い食材を選択し、歯根膜にリズミカルな刺激を与える運動で、1口で20回以上の咀嚼を心掛けるように指導している。スパゲッティなども、イカや貝、ソーセージ等の具を工夫することで咀嚼回数は増大する。そして、できるだけ食材は大きく、または細長く調理するよう心掛ける。具体的な料理に関しては料理別咀嚼回数ガイド(風人社 神奈川歯科大学教授・斎藤滋、女子栄養大学講師・柳沢幸江)を患者に提示している(図③)。

図③ 料理別咀嚼回数ガイド

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Ⅲ ガムとチューブによる咀嚼訓練

1)ガムによる咀嚼訓練

写真⑤ 咀嚼訓練用のガム。
ただくちゃくちゃと噛んでいるだけでは訓練にならず、1回毎に、小臼歯部で噛み締める意識が必要である。特に、咬合バランスに問題がある場合は、噛みやすい方で噛むと問題を生じるので注意が必要である。

写真⑥ 咀嚼訓練用のチューブ。練習の用具は身近で、安価なものでなくては長続きしない。(水槽のポンプ用チューブで製作)

 東京大学口腔外科の西原克成先生は「口の正しい使い方で大概の健康は保証される」つまり、ガムを正しく噛むだけで、鼻腔、口腔、扁桃部の免疫が活性化して、顔の表情が豊かに生き生きしてくると述べている。
 ガムは1枚で約500回の咀嚼を行う。毎日2回5分間、約3ヵ月の間、ガムを使用した咀嚼訓練を行うことで、咬合力は2倍も増大し、噛む時の開口度が15~20mmの時に咬合力は最も効果的に発揮できると報告されている。
 咀嚼訓練に使用するガムは硬度の関係上、生協の『カムゾーガム』を使用する(写真⑤)。訓練では、咬合力を増加させる目的であるから、ガムをくちゃくちゃと噛むのではなく、意識的に口を開いて、1日10分2回の噛み締める咀嚼をすることを指示する。噛む部位は第一小臼歯を中心に噛む訓練をする。特に咬合バランスが第二大臼歯にある場合は大臼歯で噛むことは禁止している。片噛みなどにより、左右の咬合バランスに差がある場合は弱い部位を中心に訓練をする。

2)チューブによる咀嚼訓練

写真⑦ 咀嚼訓練の様子。患者が幼児の場合は、母親が親指で、こめかみの側頭筋前腹、中指で下顎角部の咬筋を必ず触れて咀嚼訓練を行う。患者自身が触れる場合は親指が咬筋、中指は側頭筋となる。筋の動く量と左右差の有無を必ずチェックする。チューブがある場合と、ない場合では、筋の活動量が大きく変わるので、今まで、正しく噛んでいなかったことに患者、母親が驚くケースが多い。

 噛ませる試料の厚さを1.5mmから3.5mmと変化させると咀嚼筋は試料が厚いほど筋活動量も大きくなると報告されている。
 訓練には水槽に用いる直径約6mmのエアーチューブを使用する。チューブは左右の第一小臼歯に当てて訓練時間は1日10分2回の訓練を原則としている。チューブにワイヤーを通して、馬蹄形に形成すると操作がしやすくなる(写真⑥)。
 咬合バランスに差がある場合はガムの訓練と同様にチューブを直線にして、咬合力の減少している側で噛む訓練をする。
 咀嚼訓練の際には、下顎角前方の咬筋の付着部位と、こめかみの前方の側頭筋の付着部位を指で触りながら、筋肉の活動量と左右差が生じていないかを確認する。子供の場合には保護者が確認する(写真⑦)。咬合力の減少している場合はこれらの触診は微弱である。

症例1 咬合力のない場合の10分間のチューブを利用した咀嚼訓練

主訴:食事が遅く、よく噛めない。  初診時の年齢 6才2ヵ月 性別 女性


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B-2

A:咀嚼訓練前 B:咀嚼訓練後 1:咬合面積、咬合力、平均咬合圧力 2:左右の咬合バランス

 矯正治療を必要とする患者の多くは、全身および、口腔のポスチャーに問題点があったりするか、咬合力等に問題があるケースが多い。この症例では、10分間のチューブの咀嚼訓練で咀嚼力は99N(約9kgw)から146N(約14kgw)と50%増加した。咬合面積も12.3mm2から20.1mm2に増加した。咬合バランスには大きな変化はなかった。チューブを噛む位置は通常、第一小臼歯を指示している。咬合バランスに15%以上の差がある場合は、咀嚼力の弱い側のみにチューブを真っすぐな状態で噛む訓練を行うことでバランスを修正する。ただし、毎日の訓練を行わないと、咀嚼力はすぐにもとに戻ってしまうので、1日10分2回の訓練をし、最低3ヵ月続けることが必要である。この期間に正しく訓練すれば、咀嚼力は2倍に増加する。また、ガムによる咀嚼によっても同様の結果が得られる。

症例2 床矯正による反対咬合の治療経過と移動後の咀嚼訓練の経過

主訴:前歯が気になる。  初診時の年齢 8才7ヵ月 性別 女性

現症:翼状を伴う反対咬合と上顎の影響による下顎前歯部の前突。

治療方法:構成咬合がとれ、上顎の移動スペースがあるので、唇側線を付与して、中切歯を前方移動する。


① 術前の正面。


② 術前の右側面。


③ 処置開始時の前方移動装置と口蓋面(鏡面)。


④ 移動後の正面。


⑤ 移動後の右側面。


⑥ 移動終了後の口蓋面(鏡面)。

 装置による動的期間は7ヵ月で、被蓋関係は改善したが、上顎中切歯と側切歯の接触関係は不安定である。左右中切歯の切端は不一致であり、歯軸は対称ではない。以降は移動処置をせずに、10ヵ月間の咀嚼訓練のみを行った。


⑦ 咀嚼訓練後の正面。


⑧ 咀嚼訓練後の右側面。

 前歯部の被蓋と中切歯と側切歯の接触関係、臼歯の咬合関係は良好であり、左右の上顎中切歯は対称的な歯列になった。
咀嚼訓練のみで、咬合は安定し、歯列不正は改善した。咬合が不安定な場合は逆に、後戻りの可能性を示唆している。

オクルーザーの咀嚼機能の経時的結果


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A:咬合面積、平均咬合圧力、咬合力
1:初診時
2:移動後
3:咀嚼訓練終了後

 咬合面積、平均咬合圧力、咬合力は粥川の示す正常値を越えており、正常と判断した。咬合力は初診時に473N(約47kgw)であったが、移動後は327N(約32kgw)に低下した。 咀嚼訓練後は504N(約50kgw)に回復した。咬合面積も同様の経過であった。平均咬合圧力は初診時に6.3MPa(63kgw/cm2)、移動後6.7MPa(67kgw/cm2)、咀嚼訓練後6.0MPa(60kgw/cm2)と変化をしているが、その変化量は小さい。


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B:前後の咬合バランス
1:初診時
2:移動後
3:咀嚼訓練終了後

 初診時の左右咬合バランスは27.6%の差がある。前後的には第一乳臼歯と第二乳臼歯との間にある。このままだと、将来、顔貌が非対称となり、全身の歪みを生じさせる懸念がある。移動後の左右差は24.6%ある。前後的には第二乳臼歯と第一大臼歯との間に後方移動し、いわゆるEゾーンの近くにあり、良好と考えられる。咀嚼訓練後は左右の咬合バランスの差は1.4%になり、安定した状態と考えられる。

症例3 床矯正と咀嚼訓練を併用した翼状捻転を伴う、叢生の症例の経過

主訴:前歯が曲がっているのを治したい。  初診時の年齢 8才1ヵ月 性別 女性

現症:上顎は相対捻転を伴う叢生。

治療方法:上顎の発育不全のため、スペース不足であるので、上顎を側方に拡大し、その後中切歯を前方に移動する。チューブによる咀嚼訓練を同時に行う。


① 術前の正面。


② 術前の左側面。


③ 側方拡大装置と口蓋面(鏡面)。


④ 側方拡大装置を装着した正面。


⑤ 側方拡大終了後の正面。前歯部に空隙を生じている。


⑥ 側方拡大終了後の口蓋面(鏡面)。前歯部の拡大にはファンタイブを使用した。


⑦ 前方移動装置を装着した口蓋面(鏡面)。


⑧ 前方移動後の口蓋面(鏡面)。


⑨ 前方移動終了後の正面。


⑩ 前方移動終了後の左側面の咬合の状態。

 装置による動的期間は7ヶ月で、咀嚼訓練を併用することで早期に咬合の安定が得られた。

オクルーザーの咀嚼機能の経時的結果


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B-2

A:咬合面積、平均咬合圧力、咬合力 1:初診時 2:前方移動終了後

B:左右、前後咬合バランス 1:初診時 2:前方移動終了後

 咬合面積は19.7mm2、咬合力は132N(約13kgw)で、これらの値は粥川の示す正常値を大きく下回っている。チューブとガムによる咀嚼訓練を治療開始と同時に指示した。 7ヵ月の訓練の結果、咬合面積は59.6mm2、咬合力は324N(約32kgw)と共に増加して、良好な結果を得られた。
 初診時の咬合バランスの左右差は21.2%であったが、咀嚼訓練の結果、左右差は2.4%に改善された。臨床結果で、このような正常な咬合を維持すれば、後戻りの可能性は減少する。

おわりに

 ここ数年、歯科の分野は目覚ましい発展を遂げている。著者は歯科臨床において、発展の基準は歯の形態、歯列の形態であることを念頭において、形態が修復されれば機能が追従するものと考えてきた。しかし、事実は機能により形態は変化している。近年、食文化、生活様式、家庭環境などが大きく変化するのに伴い、口腔及び、全身の機能を作用する環境が大きく変化した結果、口腔機能が低下している症例にしばしば遭遇している。
 今回提示した矯正の症例に見られるように、床矯正装置により形態を動的に修正し、咀嚼機能が向上する訓練を行うことによって、口腔に適合したより良い形態が得られる。
 臨床医としては保存、歯周、補綴処置においても、患者の咀嚼機能を向上させ、正しい機能の形成と保持する治療を必要とする症例もある。かつ、正しい口腔と全身のポスチャーを指導、管理することで安定した口腔の環境を構築することができ、生涯を通して、安定した咬合が維持できると考えている。

写真撮影 D.H. 長島理佳子、D.H. 磯貝さおり
技工 D.T. 松尾貴子